Skuteczne leczenie
chorób tętnic

Badania epidemiologiczne wykazują, że przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych stwierdza się u około 5% populacji powyżej 50 roku życia. Częstość zachorowań u mężczyzn jest prawie trzykrotnie większa niż u kobiet, ale po 70. roku życia staje się niemal identyczna u obu płci.

W Polsce do lekarza tylko po pierwszą poradę zgłasza się corocznie 40 000 chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. U około 40% chorych z niedokrwieniem kończyn współistnieje nadciśnienie tętnicze, u 25% choroba niedokrwienna serca, a u 10 do 15% miażdżyca tętnic mózgowia.

Miażdżyca była dawniej postrzegana jako nieodwracalny i nieunikniony proces o charakterze zwyrodnieniowym, obecnie – przeciwnie – coraz bardziej dostrzegany jest jej zmienny przebieg. Badania i dane kliniczne wykazują, że blaszka miażdżycowa ewoluuje w wielu kierunkach – może ulegać progresji, regresji, a nawet zmieniać swoje właściwości, wpływając na przebieg choroby.

Miażdżyca tętnic kończyn dolnych to najpowszechniejsza choroba układu naczyniowego. W 98% przypadków stanowi przyczynę przewlekłego niedokrwienia kończyn. Częstość występowania bezobjawowej choroby tętnic obwodowych (ang. Peripheral artery disease – PAD) według szacunków waha się od 3 do 10% w populacji ogólnej, zaś do 15-20% pośród chorych powyżej 70. roku życia. Dzisiaj często obserwujemy tę chorobę u chorych młodszych, w grupie wiekowej 40-60 lat. Chorzy z tej grupy, w porównaniu do zdrowych rówieśników, obciążeni są od 3 do 6 razy większym ryzykiem zgonu z powodu zawału serca bądź udaru niedokrwiennego mózgu.

Dane Światowej Organizacji Zdrowia wskazują, że liczba osób bez objawów podmiotowych jest dwu-, a nawet pięciokrotnie większa w porównaniu do pacjentów objawowych.

W chorobie tętnic u około połowy pacjentów występują objawy, które można podzielić na typowe i nietypowe, u pozostałych pacjentów przebieg choroby jest bezobjawowy. Należy pamiętać, że u pacjentów z PAD współistnieje często choroba wieńcowa z miażdżycą naczyń mózgowych, a ryzyko zgonu z powodu choroby sercowo-naczyniowej jest sześciokrotnie większe niż u osoby bez PAD. Dlatego podczas wywiadu u tych chorych należy dążyć do ustalenia czynników ryzyka miażdżycy oraz braku lub obecności innych klinicznych objawów.

Pierwsze zmiany o typie miażdżycowym w układzie tętniczym pojawiać się mogą już w dzieciństwie, ze względu na niewielkie nasilenie nie generują jednak żadnych objawów. Okres bezobjawowy może mieć różną długość, w zależności od dynamiki rozwoju miażdżycy, która bywa wypadkową łącznego oddziaływania wielu czynników ryzyka, predyspozycji genetycznych oraz stosowanej terapii. Przebieg miażdżycy tętnic kończyn dolnych przeważnie bywa powolny. U niektórych chorych na przestrzeni czasu objawy choroby maleją, co wiąże się z efektywnym rozwojem krążenia obocznego.

Częstość występowania miażdżycy kończyn dolnych zależy przede wszystkim od wieku badanych, największa jest w grupie osób powyżej 55. roku życia. Szacuje się, że zmiany miażdżycowe aorty brzusznej i tętnic kończyn dolnych w tej grupie ma 20% Europejczyków i mieszkańców Ameryki Północnej. Pierwszym istotnym objawem przewlekłego niedokrwienia kończyn jest chromanie przestankowe, polegające na wystąpieniu bolesnego skurczu w obrębie mięśni kończyn dolnych podczas marszu, który zmusza chorego do zatrzymania się. Dolegliwość ustępuje po kilkuminutowym wypoczynku.

Statystyki podają, że u 20-25% chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych w ciągu 5 lat trwania choroby zdarzy się zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu. Umieralność ogólna w tej grupie jest dwu-, trzykrotnie większa niż w grupie osób bezobjawowych porównywalnych pod względem płci i wieku.

Rozwój choroby przyjmuje charakter skokowy, z powtarzającymi się coraz częściej okresami zaostrzeń, prowadząc ostatecznie do rozwoju skrajnej postaci przewlekłego niedokrwienia, nazywanego krytycznym niedokrwieniem kończyny (KNK). Podejrzenie KNK nakłada na każdego lekarza obowiązek wdrożenia jak najszybciej adekwatnego postępowania diagnostycznego, a w przypadku potwierdzenia rozpoznania – skierowania chorego w trybie pilnym do leczenia w warunkach szpitalnych na oddziale chirurgii naczyniowej.

U większości chorych z rozpoznanym KNK konieczne będzie wykonanie w ciągu roku dużej amputacji, jeśli nie dojdzie do istotnej poprawy ukrwienia. Rokowanie w KNK jest bardzo złe: około 25% chorych umiera w ciągu roku od rozpoznania, a co czwarty traci kończynę, gdyż zaledwie u 30% chorych udaje się wykonać zabieg rewaskularyzacji ratujący kończynę. Odsetek amputacji kończyn jest znacznie wyższy u chorych z KNK cierpiących na cukrzycę. Amputacja naczyniowa to ostateczny zabieg w obrębie kończyny dolnej, często ratujący życie chorego. Rokuje ona jednak bardzo źle, ponieważ w grupie chorych z amputacją udową 40% umiera w ciągu 2 lat obserwacji. Ze względu na lepsze rokowania, by ułatwić poruszanie się chorego po zabiegu, należy dążyć do pozostawienia stawu kolanowego. Niestety, zaledwie 70% amputacji goleni ulega pierwotnemu wygojeniu, natomiast aż 15% wymaga ponownej amputacji.

Co tydzień w Polsce 100 osób traci kończyny z powodu chorób naczyń. W głównej mierze ich przyczyną jest miażdżyca tętnic kończyn dolnych, a także cukrzyca – przede wszystkim jedno z jej dramatycznych powikłań, jakim jest zespół stopy cukrzycowej. To właśnie u osób chorych na cukrzycę wielokrotnie częściej dochodzi do amputacji kończyn dolnych. Szacuje się że 50-60% wszystkich nieurazowych amputacji kończyn dolnych wykonuje się u pacjentów z problemami cukrzycowymi, a 85% amputacji kończyn dolnych u chorych na cukrzycę jest poprzedzone owrzodzeniem stóp.

Na świecie odsetek amputacji wśród chorych z wieloletnią i źle kontrolowaną cukrzycą wynosi od 5,6% do 7%, podczas gdy u polskich pacjentów chorujących na cukrzycę liczba amputacji jest prawie dwukrotnie większa. Decyzja o amputacji zawsze jest dramatem zarówno w aspekcie psychologicznym, jak i społecznym.

W Polsce najczęstszym powodem amputacji są rozwinięte powikłania cukrzycy, związane często z zaniedbaniami w opiece diabetologicznej.

Inne schorzenia naczyniowe w obrębie kończyn dolnych:

• zakrzepica żył głębokich,
• przewlekła niewydolność żylna,
• żylaki,
• obrzęk limfatyczny i zapalenie naczyń limfatycznych.

Dowiedz się więcej o chorobach żył

Wśród klasycznych czynników ryzyka miażdżycy wyróżniamy:

Cholesterol
Od początku XX wieku dane eksperymentalne wskazywały związek pomiędzy stężeniem cholesterolu w surowicy a tworzeniem ognisk miażdżycowych. Za czynnik ryzyka uważany jest zarówno zbyt wysoki poziom tzw. złego cholesterolu – LDL, jak i zbyt niski poziom dobrego cholesterolu – HDL (niższe niż 40 mg/dl).

Nadciśnienie tętnicze
Wpływ nadciśnienia tętniczego na miażdżycę został potwierdzony w badaniach obserwacyjnych oraz badaniu Framingham.

Palenie tytoniu
Uzależnienie od tytoniu i palenie zwiększa ryzyko incydentów sercowo- naczyniowych.

Wiek i płeć
W wielu badaniach obserwacyjnych, wiek okazał się potencjalnym czynnikiem ryzyka incydentów sercowo- naczyniowych (ryzyko wzrasta po 45. roku życia u mężczyzn i po 55. roku życia u kobiet. Podobnie jest w przypadku płci. Może to wynikać zarówno z obecności u mężczyzn czynników sprzyjających rozwojowi miażdżycy, jak i braku czynników chroniących przed miażdżycą u kobiet.

Inne czynniki ryzyka:

• nadwaga lub otyłość,
• cukrzyca,
• dieta obfitująca w tłuszcze nasycone,
• siedzący tryb życia oraz brak aktywności fizycznej.

Objawy schorzeń tętnic kończyn dolnych (miażdżycy):

• ból w mięśniach kończyn dolnych po przejściu niedługiego odcinka, który zmusza do zatrzymania się i ustępuje po chwili odpoczynku (tzw. chromanie przestankowe),
• ból palców lub stopy w spoczynku, który nasila się w nocy i zmusza do wstania lub opuszczenia nogi poza łóżko (tzw. ból spoczynkowy),
• owrzodzenia lub zmiany martwicze na kończynach dolnych.

Diagnostyka:

• Wywiad chorobowy jest podstawą relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem. Umożliwia ukierunkowanie dalszego badania przedmiotowego oraz stosowanie innych metod diagnostyki i leczenia.
• Badanie ciśnień segmentarnych w zakresie kończyny górnej i dolnej – wskaźnik mostkowo- ramienny (ABI- ANKLE BRACHIAL INDEX) wylicza się dla każdej kończyny poprzez podzielenie wartości ciśnienia w okolicy kostki przez wyższą wartość ciśnienia na ramieniu.
• Badanie USG Doppler – ocena prędkości przepływu naczyniowego, w celu oceny stopnia zwężenia tętnic.